Tumores intraoculares

Tumores de origen melánico

1. Melanoma de úvea (Melanoma de coroides)

El melanoma de úvea es el tumor maligno intraocular primario más frecuente en el adulto. Su incidencia por fortuna es escasa, oscilando según las diferentes series analizadas entre 4,3 y 7,5 casos por millón de habitantes y año. Se trata de un tumor maligno que puede producir metástasis a distancia pudiendo llegar a ser mortal.

Es más frecuente en individuos con edades superiores a 50-55 años y de raza blanca, especialmente en aquellos con ojos claros. Parece que existe un pequeño predominio en varones, que se incrementa con la edad.

Diagnóstico de melanoma de coroides y de cuerpo ciliar

En algunos casos el primer diagnóstico se realiza de forma casual en una exploración rutinaria del fondo de ojo llevada a cabo por el oftalmólogo; ya que en su crecimiento puede no afectar a la visión.

En otros casos el propio paciente es el que nota una pérdida de visión o alguna deformidad en la pupila y por ello acude al oftalmólogo. Hay casos, sobretodo en los melanomas de cuerpo ciliar, en los que el diagnóstico puede ser extremadamente difícil, ya que se encuentra oculto detrás del iris y no es posible su visualización.

Ante una lesión que oftalmoscópicamente es sospechosa de melanoma, deberemos realizar una exhaustiva exploración oftalmológica; es fundamental la ecografía para determinar sus dimensiones, además podemos realizar también según el caso, otras pruebas complementarias como una angiografía fluoresceínica o con verde de indocianina, también puede ser necesaria un TAC o una resonancia nuclear magnética. Una vez tengamos el diagnóstico oftalmológico claro, realizaremos un estudio de extensión sistémico para descartar la posible afectación metastásica.

¿Cómo lo tratamos?

Durante muchos años el tratamiento de estos tumores ha consistido en la enucleación (extracción del globo ocular) con el objetivo de mejorar la supervivencia del paciente. Pero fue a partir de los años ochenta cuando se empezó a cuestionar la eficacia de la enucleación como único tratamiento para prevenir la enfermedad metastásica.

Esta controversia junto a la aparición de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas, fue el detonante del inicio de la investigación de alternativas más conservadoras para el tratamiento del melanoma de úvea.

Dependiendo de las características clínicas del tumor, las diferentes alternativas actuales de tratamiento conservador son:

  • Observación periódica
  • Fotocoagulación
  • Termoterapia transpupilar
  • Braquiterapia
  • Radioterapia con partículas cargadas
  • Resección local
  • La combinación de varias

Los dos tratamientos empleados con mayor frecuencia son la enucleación y la braquiterapia. En diferentes estudios multicéntricos no se ha encontrado ninguna diferencia en cuanto a la supervivencia entre pacientes tratados con cada una los procedimientos. Es importante recalcar que la braquiterapia no es aplicable a todos los melanomas, y que en determinados tumores de alto riesgo es precisa la enucleación.

En la FOM hemos puesto en marcha una unidad de tumores intraoculares, y en colaboración con el Servicio de Radioterapia del IVO (Instituto Valenciano de Oncología) aplicamos braquiterapia en el tratamiento de ciertos tumores oculares, entre ellos el melanoma de úvea.

¿Qué tipo de tratamiento?

El tipo de tratamiento idóneo para el melanoma de coroides dependerá de diferentes factores. Los más importantes son: el tamaño, la localización y la extensión o no extraocular del tumor. Otros factores a tener en cuenta son: la edad y el estado general de paciente, la situación del otro ojo y las prioridades en cuanto a la conservación del globo ocular y agudeza visual.

Fotocoagulación con láser Argón:

Algunos autores lo han usado para el tratamiento de ciertos melanomas de pequeño tamaño. Actualmente esta técnica está en desuso y es la termoterapia transpupilar la más utilizada para tumores melanocíticos pequeños.

Termoterapia Transpupilar (TTT):

Consiste en la aplicación de un láser diodo de 810 nm de longitud de onda que es absorbido en su mayoría por la melanina del epitelio pigmentario retiniano y los melanocitos coroideos, transformando la luz en calor. Durante la TTT la temperatura del tejido aumenta entre 45-60 ºC, sin llegar a fotocoagular la retina, es lo que se llama fotocoagulación subumbral. Con ella se consigue un menor daño tisular colateral y en la retina neural sobre la que se aplica el láser. Este aumento de temperatura tiene un efecto citotóxico directo sobre las células tumorales además de un efecto isquémico indirecto al actuar sobre los vasos que nutren al tumor.

El tratamiento se realiza con un spot de 3 mm de diámetro, y se aplica durante 60 segundos. La potencia se ajusta para que el blanqueamiento de la retina no ocurra antes de los 45 segundos. El interés actual de la TTT se basa en el tratamiento coadyuvante de la braquiterapia en determinado tipo de tumores, ya que la TTT tiene su mayor efectividad en el ápex tumoral y la braquiterapia en la base del tumor.

Únicamente se reserva el uso aislado de la TTT en casos muy seleccionados de melanomas planos pequeños <3,5 mm de espesor, localizados en el polo posterior.
En varios artículos publicados recientemente se han tratado melanomas coroideos pequeños mediante TTT e inyección de verde de indocianina siendo los resultados prometedores aunque las series de pacientes son escasas y el tiempo de seguimiento corto.

Terapia Fotodinámica con Verteporfina:

El empleo de terapia fotodinámica con verteporfin en el tratamiento de melanomas coroideos se está llevando a cabo de manera experimental con animales. Actualmente sólo se ha utilizado la terapia fotodinámica en casos en los que ha fracasado el tratamiento convencional.

Resección quirúrgica:

La resección quirúrgica del melanoma de coroides es una opción terapéutica muy discutida, sus indicaciones son muy limitadas pudiéndose aplicar únicamente en casos muy concretos y siempre que no se puedan aplicar otros tratamientos conservadores. El gran inconveniente que presenta es la gran complejidad de la técnica quirúrgica y la ausencia de estudios que demuestren su beneficio frente a otras medidas también conservadoras.

Radioterapia:

Hay dos clases principales de radioterapia que se utilizan en el tratamiento del melanoma de coroides: la braquiterapia y la irradiación externa utilizando partículas cargadas de protones o iones de helio.
Radioterapia externa con partículas cargadas:

Esta técnica se basa en la emisión de un haz de radiación desde una fuente externa hacia el tumor. Los tumores más grandes pueden ser tratados ya que el volumen total irradiado es reducido aumentando así la tolerancia del globo a la radiación. Los ojos con tumores cercanos a estructuras críticas como la mácula y el nervio óptico pueden también ser irradiados manteniendo su potencial visual ya que las dosis son significativamente reducidas fuera del área objetivo del tratamiento.

El gran inconveniente que presenta este tratamiento es que precisa de centros altamente especializados y actualmente en España no se dispone de ninguno. No obstante esta técnica no está exenta de limitaciones y la braquiterapia ofrece también unas buenas posibilidades terapéuticas.

Braquiterapia:

La braquiterapia consiste en la aplicación de placas radioterapéuticas suturadas a esclera sobre el área del tumor. Esta radiación se emite a partir de unas semillas de Iodo-125. Estas semillas son una fuente de rayos gamma de baja energía que evitan complicaciones radiogénicas graves. La disposición de estas semillas se realiza a medida para cada caso concreto, permitiendo así la optimización de la radiación.

La aplicación de esta radiación se realiza mediante una placa oro cóncava en cuyo interior se coloca un disco de silicona, donde van insertadas las semillas de 5×1mm distribuidas según las dimensiones del tumor. Las placas son de oro para frenar la radiación posterior y así irradiar únicamente la zona en contacto con las semillas. Sus dimensiones van de 12 a 20 mm de diámetro y los discos de silicona pueden albergar desde 8 a 24 semillas de Iodo-125. El paciente será ingresado durante un periodo aproximado de 3-6 días dependiendo de la dosis de radiación que previamente se ha calculado para cada tumor.

Los melanomas de pequeño tamaño son susceptibles de braquiterapia siempre que presenten signos de crecimiento tumoral. En los de tamaño medio el tratamiento de elección es la braquiterapia, aunque existen ciertos casos en los que el tratamiento indicado será la enucleación de inicio. En los melanomas grandes, en general, el tratamiento de elección es la enucleación ya que la dosis de radiación es tan grande que llevaría al ojo a una isquemia importante con la consiguiente pérdida visual y sus posibles complicaciones. No obstante hay ciertos casos de melanomas grandes en los que se ha realizado braquiterapia con éxito.

En definitiva, cada tumor es diferente al resto, y aunque existen unas directrices comunes, hay que realizar una valoración individualizada de cada caso para determinar el tratamiento más apropiado, teniendo en cuenta que no únicamente estamos hablando de perder o no la visión de un ojo, sino que ponemos en juego la mayor o menor supervivencia del paciente al tratarse de un tumor con capacidad de diseminación sistémica.

Las complicaciones derivadas de la braquiterapia suelen ser poco frecuentes, y son derivadas fundamentalmente de la técnica quirúrgica empleada y de la posterior irradiación. Las complicaciones secundarias a la cirugía son escasas, siendo la más frecuente la diplopia, sobretodo si se ha tenido que desinsertar algún músculo para colocar la placa, aunque suele desaparecer con el tiempo.

Las complicaciones más importantes son las derivadas de la radicación, ya que además de irradiar el tejido tumoral, es inevitable que se afecte tejido sano adyacente al tumor pudiendo aparecer entre otras: retinopatía y neuropatía por irradiación, que pueden surgir desde pocos meses hasta varios años tras la irradiación provocando secuelas visuales importantes.

Otras posibles complicaciones son la hemorragia vítrea, catarata, uveítis, queratitis seca, necrosis escleral entre otras. No debemos olvidar que los resultados obtenidos con la braquiterapia respecto a la enucleación no han mostrado diferencias en cuanto a la supervivencia, por ello si el caso lo permite, el tratamiento conservador será el de elección, ya que además de ser igual de eficaz que la enucleación, permite conservar el globo ocular y en gran número de casos la visión del ojo.

Enucleación

La enucleación ha sido históricamente la única opción en el tratamiento del melanoma de coroides. Actualmente la enucleación continúa teniendo sus indicaciones; fundamentalmente en tumores grandes, con invasión del nervio óptico o infiltración de parte del cuerpo ciliar, así como aquellos que perforen la retina o produzcan un glaucoma neovascular entre otras complicaciones.

2. Melanocitoma de papila

También llamado Nevus Magnocelular, se trata de un tumor benigno que se localiza en la cabeza del nervio óptico. Se trata del tumor primario más frecuente del nervio óptico. Al contrario que el melanoma, los melanocitomas de nervio óptico son más frecuentes en razas pigmentadas.

Su prevalencia es difícil de establecer ya que muchos de ellos no son diagnosticados por lo que las referencias en cuanto a su frecuencia se establecen en relación a otros tumores. Así la relación melanocitoma/melanoma de coroides es de 1/60 aproximadamente.

Más del 75% de los casos son asintomáticos, siendo la afectación visual en mayor o menor grado la clínica predominante en los casos restantes. Este déficit visual es probable que sea debido a fenómenos de compresión del nervio óptico.

Se observa como una tumoración marrón oscuro o negra, bien delimitada, situada en la papila de forma excéntrica, que en ocasiones ocultan parcialmente los vasos retinianos. Su color oscuro aparece oculto frecuentemente por manchas blanquecinas de aspecto plumoso correspondiente a restos de capas de fibras nerviosas. Aproximadamente el 50% de los melanocitomas de papila tienen asociado un nevus coroideo proximal al tumor.

El planteamiento ante un melanocitoma de papila consiste en el control fotográfico para valorar si existe crecimiento del tumor. Los melanocitomas son tumoraciones benignas con escaso poder de crecimiento y con muy bajo riesgo de malignización, cerca de un 1-2% se ha descrito en algunas publicaciones.

Tumores de origen vascular

1. Hemangioma de Coroides

Es un tumor benigno de origen vascular más frecuente, que puede presentarse de forma circunscrita localizado en el polo posterior, o de una forma más difusa afectando gran parte de la coroides.

2. Hemangioma coroideo circunscrito:

Es un tumor vascular benigno que suele ser solitario y unilateral. Su incidencia se desconoce porque muchos de ellos no son diagnosticados por ser asintomáticos. La proporción respecto al melanoma uveal es de 1:40.

No se asocia con alteraciones cutáneas o sistémicas y suele pasar inadvertido mientras no produzcan alteraciones de visión, que suele aparecer alrededor de la 3ª o 4ª década de la vida. Se observa como una masa anaranjada en el polo posterior pudiendo presentar focos blanco amarillentos en su superficie y pequeños cúmulos de pigmento a nivel del epitelio pigmentario retiniano. Puede ir acompañado de un desprendimiento de retina exudativo que suele estar confinado a un área pequeña, aunque en ocasiones puede ser muy extenso.

3. Hemangioma coroideo difuso:

Es también un tumor vascular benigno que se extiende sobre una zona extensa de coroides y suele asociarse a un hemangioma facial o formando parte del Síndrome de Sturge-Weber. Se localiza en el mismo lado de la afectación facial.
No se ha determinado la incidencia precisa del hemangioma difuso en pacientes, diferentes estudios establecen que cerca de un 40% de los casos con hemangioma facial presentan un hemangioma coroideo.

Al contrario que el circunscrito, se asocia con hallazgos cutáneos, oculares o del sistema nervioso central. Es muy raro que se presente de forma aislada.
Suele diagnosticarse cuando el paciente es joven (media de 8 años) bien por síntoma oculares o bien porque el hemangioma facial asociado lleve a una revisión oftalmológica. Se presenta como un engrosamiento difuso de color anaranjado de bordes mal definido y que en muchas ocasiones no se diferencia de la coroides normal.

Tratamiento

El objetivo fundamental del tratamiento es conservar o mejorar la agudeza visual. En los casos evolucionados en los que la visión sea irrecuperable, este objetivo se centrará únicamente en prevenir las posibles complicaciones como un glaucoma neovascular o un desprendimiento de retina total.
No se deberán tratar estos tumores cuando se localizan fuera de la mácula y no afectan la función visual.

Fotocoagulación con láser Argón.

Con el láser argón producimos una quemadura y destrucción tisular formándose una cicatriz residual en el área tratada. El láser argón solo debe emplearse en aquellos tumores localizados lejos del área macular.

Termoterapia Transpupilar:

Puede utilizarse como tratamiento primario o como coadyuvante de otras terapias.

Los diferentes autores coinciden que los casos susceptibles de tratamiento con TTT deben ser retroecuatoriales, de espesor y diámetro mayor inferiores a 4 y 10 mm respectivamente, y si hay presencia de líquido subretiniano, esté debe ser inferior a 2mm de espesor.

Existen controversias en cuanto a la afectación de las fibras nerviosas de la retina tras la TTT. En general no esta recomendada su utilización en las proximidades del nervio óptico y sobre el área macular.

Terapia Fotodinámica (TFD)

La gran ventaja de la TFD en el tratamiento de los hemangiomas de coroides es que actúa sobre los vasos del tumor sin lesionar los tejidos de vecindad como si ocurre con otros tratamientos.

Los resultados obtenidos son muy positivos ya que se reabsorbe el líquido subretiniano en la mayoría de los pacientes con la correspondiente mejoría visual. El tamaño del tumor suele permanecer invariable tras la terapia.

Radioterapia:

El empleo de la radioterapia tanto en forma de braquiterapia como radioterapia externa en el tratamiento de hemangiomas de coroides, ha sido fuente de discrepancias.

Frente a los autores que la defienden y obtienen buenos resultados con ella, están los que opinan que es un procedimiento demasiado lesivo para tratar un tumor benigno, y que debe reservarse al tratamiento de tumores más agresivos.

No obstante, utilizando una dosis adecuada se pueden obtener resultados muy buenos sin grandes complicaciones derivadas de la radiación.

4. Hemangiomas Retinianos:

Hemangioma Cavernoso de retina:

Tumor de naturaleza benigna que se da en niños o jóvenes de forma aislada o bien formando parte de un síndrome oculoneurocutáneo presentando lesiones de naturaleza similar en sistema nervioso central y en la piel.

Está formado por vasos retinianos dilatados, aneurismáticos y congestivos de aspecto cavernoso y paredes delgadas que se presenta como una masa retiniana de color rojo oscuro y superficie irregular dando el aspecto de un racimo de uvas que sigue el curso de una vena retiniana. Suele ser unilateral de 1-2 áreas de disco.

La exudación del tumor es extremadamente rara, al igual que su crecimiento. Más frecuente es la aparición de una membrana fibroglial en su superficie. La hemorragia vítrea, aunque poco frecuente, ha sido descrita y es la causa más común de pérdida visual en pacientes con hemangioma cavernoso.

Debido a que rara vez aumentan de tamaño o producen exudación lipídica, estos tumores rara vez requieren tratamiento, que se reservará para los casos en los que se produce una hemorragia vítrea severa. Fotocoagulación con láser Argón, crioterapia o incluso vitrectomía han sido las técnicas más empleadas para su tratamiento.

Hemangioma Capilar de retina:

También llamada angiomatosis retiniana, es un tumor vascular compuesto por la proliferación de células endoteliales y gliales. Se diagnostica por lo general en la 2ª -3ª década de la vida. Puede aparecer de forma asilada o formando parte del Síndrome de Von Hipple-Lindau, y pueden ser múltiples o bilaterales. Diferenciamos dos tipos de hemangioma capilar según su localización, periférica o yuxtapapilar.

Hemangioma Capilar Periférico

Se localizan preferentemente en la media periferia de la retina supertemporal. Inicialmente se observa como una masa rojo-grisácea de pequeño tamaño, los vasos aferentes y eferentes pueden tener un calibre normal al principio y suelen ser dilatados y tortuosos con el paso del tiempo.

Cuando la comunicación arteriovenosa se establece, hay una proliferación de los canales capilares con el consiguiente crecimiento del tumor y dilatación de los vasos aferentes y eferentes.

Es frecuente la exudación tanto intra como subretiniana. La exudación se acumula preferentemente en la macula pudiendo formarse un desprendimiento de retina exudativo. Es frecuente también la presencia de una proliferación fibrovascular en las capas superficiales de la retina.

El tratamiento dependerá del estado del tumor. Si es pequeño se recomienda la fotocoagulación con láser Argón; la crioterapia extraescleral se reserva para aquellos casos más grandes o cuando la opacidad de medios no permite la correcta visualización. La terapia fotodinámica ha sido empleada con éxito por diferentes autores, y puede ser empleada sola o en combinación con otros tratamientos.

Hemangioma Capilar Yuxtapapilar

Se manifiesta de dos formas muy diferentes según sea endofítico o exofítico. Los hemangiomas endofíticos son bien definidos, sésiles, de color rojo brillante que oscurecen parcialmente el nervio óptico. Pueden producir exudación, tracción y neovascularización al igual que los periféricos.

Los exofíticos son muy difíciles de reconocer ya que se manifiestan como un engrosamiento difuso, de color grisáceo en los márgenes del nervio óptico, produciendo por lo general exudación intrarretiniana.

El tratamiento suele ser poco satisfactorio, el más comúnmente empleado es la fotocoagulación con láser, también se tiene experiencia en algunos casos con radioterapia externa, braquiterapia o Termoterapia transpupilar.

5. Tumores Vasoproliferativos Vasculares

Es un tumor vascular benigno que ha recibido multitud de nombres tales como angioma retiniano periférico, angioma retiniano adquirido, lesión angiomatoide, etc… .
Suele acontecer alrededor de la 6ª-7ª década y se presenta como una tumoración solitaria localizada preferentemente en la retina periférica inferotemporal. Presenta una coloración amarillo-anaranjada y sus dimensiones no suelen exceder los 3 mm de espesor y 5 mm de base.

Este tumor suele ir acompañado de hemorragias y fibrosis en la retina adyacente, así como de exudación más o menos distante que puede producir desprendimiento exudativo de retina, edema macular, hemorragias intra y subretinianas etc.
Estos tumores pueden aparecer de forma primaria o ser secundarios a procesos inflamatorios crónicos, la más frecuente es la uveítis intermedia. En estos casos alrededor de la mitad de los casos son múltiples y bilaterales.

Tratamientos:

No están muy definidas la opciones terapéuticas, aunque si existe consenso a la hora de tratar los casos con afectación visual, generalmente los que presentan maculopatía exudativa:

  • Crioterapia: se suele emplear en aquellos casos de espesor inferior a 2mm, en ocasiones precisa varios tratamientos.
    Braquiterapia: suele emplearse en aquellos de espesor superior a 2mm. En estos casos la braquiterapia produce escasos efectos secundarios ya que suele tratarse de tumores pequeños y periféricos.
  • Terapia Fotodinámica: no existen estudios que avalen su eficacia, aunque el éxito en el tratamiento de otras lesiones vasculares hace pensar que puede tratarse de una buena opción terapéutica. El gran inconveniente sería la dificultad de tratar los muy periféricos ante la dificultad de enfocarlos con el láser.

6. Osteoma de coroides

El osteoma de coroides es un tumor benigno de coroides compuesto por hueso maduro. Es muy poco frecuente afectando típicamente a mujeres jóvenes siendo un 25% bilaterales.

Clínicamente se manifiestan como una lesión placoide blanco-amarillenta de bordes bien definidos de aspecto geográfico y de superficie irregular. Se localizan generalmente alrededor del nervio óptico y con frecuencia son submaculares.

Los síntomas más comunes son la pérdida de visión y las metamorfopsias. Pueden asociarse a desprendimiento de retina exudativo, hemorragias subretinianas y neovascularización coroidea (NVC). La NVC es la causa de la mayor parte de la pérdida visual en estos casos.

El tratamiento consiste fundamentalmente en la observación ya que en muchos casos no compromete la visión. En aquellos en los que se produce NVC la trataremos con Terapia Fotodinámica.

7. Metástasis intraoculares

Una metástasis ocular es un tumor maligno que se ha diseminado por vía hematógena hasta estructuras del ojo tales como la úvea, retina o nervio óptico.

Las metástasis oculares son los tumores intraoculares malignos más frecuentes, aunque la mayoría de los casos no son diagnosticados por presentarse en pacientes gravemente enfermos que no son explorados oftalmológicamente.
La gran mayoría de las metástasis oculares son carcinomas procedentes de un tumor primario que se encuentra a distancia.

El 25% de los casos cuando se presentan no tiene historia de cáncer conocido, y después de un estudio sistémico aproximadamente en un 10% de los casos no se encuentra el tumor primario. Los que con mayor frecuencia metastatizan en el ojo son el carcinoma de mama en la mujer, el de pulmón en el hombre y el de origen gastrointestinal por igual en ambos sexos.

Características Clínicas:

Las metástasis intraoculares se asientan en el tracto uveal en la mayoría de los casos, siendo la coroides el lugar predilecto en más del 90% de los casos. Suelen ser multifocales y bilaterales (con mayor frecuencia en el de mama).

Se manifiestan como una tumoración placoide de aspecto blanquecino-lechoso situada preferentemente en la coroides posterior. Presenta con frecuencia en su superficie cúmulos de pigmento marronáceo procedente del epitelio pigmentario. En más de un 75% de los casos van acompañados de desprendimiento seroso de retina.

Tratamiento:

El tratamiento va a depender de los síntomas visuales del paciente, de la localización y extensión del tumor metastásico, de la localización del tumor primario, de la presencia de metástasis en otras localizaciones, del estado general del paciente y la supervivencia esperada.

En muchos casos las metástasis coroideas serán controladas con Quimioterapia (QT), por lo que en primer lugar esperaremos la respuesta de la metástasis antes de iniciar la Radioterapia (RT). Si la respuesta a la Quimioterapia es insuficiente, plantearemos el tratamiento con Radioterapia externa. Si el tumor metastásico tiene un grosos inferior a 3,5 mm podemos aplicar termoterapia transpupilar previa a la RT. La braquiterapia puede estar indicada en casos de metástasis coroideas únicas.

La enucleación solo estará indicada cuando el tumor crezca de manera descontrolada o se produzca un glaucoma intratable y doloroso.