Unidad de Glaucoma y Neuro-oftalmología

La sección de Glaucoma y Neuro-Oftalmología se encarga del estudio de las patologías que afectan al nervio óptico y a la vía visual. Muchas enfermedades de este tipo son crónicas y pueden progresar en el tiempo, lo cual requiere un control evolutivo. La actividad de la sección está estructurada de manera que se pueda llevar un adecuado seguimiento en el tiempo y cuenta con la tecnología necesaria para poder documentarlo: analizadores de la capa de fibras nerviosas, topógrafos de la cabeza del nervio óptico, campímetros visuales y tests electrofisiológicos. El estudio clínico se complementa, en los casos necesarios, con las técnicas quirúrgicas y uso de implantes más novedosos, que aportan eficacia con la mayor precisión y seguridad.

 

 

 

Tonómetro Goldmann. Tonómetro ampliamente extendido para la toma de la Presión Intraocular. Su medida se halla influenciada por las características corneales, principalemente el grosor corneal.

 

Tonómetro de Contorno Dinámico. Aporta la medida de la presión intraocular con una fiabilidad mayor en pacientes con características corneales diferentes a la población general (intervenidos de Cirugía Refractiva Láser, grosores corneales diferentes a la población general, ect.) al estar sus medidas menos influenciadas por la córnea.

 

Tonómetro O.R.A. (Ocular Response Analyzer). Tonómetro de aire que adicionalmente aporta información sobre las propiedades biomecánicas de las cubiertas oculares, las cuales parecen tener relación con el desarrollo y progresión del Glaucoma

 

 

Paquimetría Corneal: medida del Grosor Corneal. Los paquímetros corneales miden el grosor de la córnea, medida que es necesario conocer en el glaucoma por 2 motivos:

 

a) La medida de la presión intraocular depende del grosor corneal. El grosor corneal varía entre los individuos. Aunque el grosor corneal medio de la población es de 520 micras, éste puede variar desde las 420 micras a las 680 micras aproximadamente. El tonómetro más utilizado (Tonómetro Goldmann) está calibrado para tomar la presión intraocular de manera fiable en ojos con grosores corneales entre 500 y 520 micras. Por ello, con este tonómetro los pacientes con córneas más gruesas de lo normal presentan medidas más altas de las reales, y esto puede llevar a que un paciente sea falsamente diagnosticado de Hipertensión Ocular y se le prescriba un tratamiento que no precisa. Por el contrario, aquellos pacientes con grosores por debajo de la media presentan medidas más bajas de la medida real, y esto puede hacer pensar que el paciente presenta una Presión Intraocular dentro del rango de la normalidad, cuando en realidad se trata de un paciente Hipertenso Ocular que puede precisar tratamiento. Por ello, para saber si estamos midiendo bien la Presión Intraocular debemos comprobar el grosor corneal.

 

b) Los estudios clínicos sugieren que los pacientes con grosores corneales por debajo de la media tienen más riesgo de desarrollar glaucoma y de que éste progrese, por lo que deben ser estrechamente vigilados.

 

Estudio de la biomecánica corneal: O.R.A (Ocular Response Analyzer). Ver en tonometría.

 

 

Tomografía de Coherencia Óptica (O.C.T.) de polo anterior. Permite estudiar las estructuras del ángulo camerular, a través de las cuales se produce el drenaje del Humor Acuoso, y así analizar las causas de la subida de la presión intraocular.

 

Biomicroscopía Ultrasónica (B.M.U.). Permite, como la OCT, estudiar las estructuras del ángulo camerular, y adicionalmente nos permite estudiar las estructuras encargadas de la producción del Humor Acuoso (Cuerpo Ciliar).

 

 

 

Este conjunto de pruebas intentan medir el número de fibras existentes en el nervio óptico. Cuando el glaucoma avanza, se van afectando las fibras nerviosas hasta que ya no pueden cumplir su función. Esta pérdida es irreversible. Existen estudios que aseguran que para cuando aparece un defecto detectable en el campo visual ya se han perdido un número importante de fibras nerviosas. Estas pruebas detectarían precozmente esa pérdida para instaurar un tratamiento lo antes posible en el caso de ser necesario y poder así frenar el avance de la enfermedad.

 

Estas pruebas son muy sencillas de realizar. El paciente coloca la cabeza en la mentonera del aparato y mira hacia un punto determinado en varias ocasiones consecutivas. Es muy importante que mientras se realiza la prueba, el paciente se mantenga quieto para optimizar el resultado de la prueba. Todas las medidas se realizan en segundos por lo que es una prueba rápida, cómoda e indolora. Al final, realiza una comparación con una base de datos que posee el aparato, determinando si el número de fibras es normal o, por el contrario, si es sugestivo de glaucoma. La prueba tarda un poco más y es más difícil de realizar con resultados menos fiables en el caso de altos miopes o personas que no sean capaces de mantener bien la fijación. 

 

 

Tomografía de Coherencia Óptica (O.C.T.) de polo posterior

Polarimetría Láser

(G.D.X.)

Tomografía de Papila (H.R.T.)

Fotografía en color de la cabeza del Nervio Óptico

Fotografía aneritra de la Capa de fibras Nerviosas de la Retina

 

 

Campimetría Visual Computerizada. La campimetría es el estudio del campo visual mediante estímulos luminosos. Básicamente, consiste en la proyección de luces de diferentes intensidades sobre un fondo, cada vez más tenues hasta que el paciente no es capaz de verlas. Estas luces aparecen en todas las posiciones del espacio visible. En una persona con glaucoma, existirán regiones del espacio que el paciente no es capaz de ver o bien regiones donde necesita estímulos de gran intensidad para ser capaces de percibirlos.

 

De esta forma se estudia si un paciente tiene lesiones típicas de glaucoma, o en aquellos ya diagnosticados, si estas lesiones afectan a más campo visual, son más graves o aparecen nuevas lesiones. Por eso es necesario realizar campimetrías seriadas para el estudio de la progresión de la enfermedad. En este estudio la perimetría Humphrey es muy eficaz.

 

Es un campímetro que acorta el tiempo de la prueba para que ésta no resulte pesada para el paciente, consiguiendo así unos resultados mejores y más fiables. Además consta de una base de datos muy extensa para que el oftalmólogo sea capaz de diferenciar si esa prueba realizada es normal o patológica. 

Contiene igualmente programas muy avanzados que son capaces de detectar si existe un empeoramiento de la enfermedad que oriente al oftalmólogo a tomar decisiones como cambiar el tratamiento o incluso intervenir quirúrgicamente.

 

Electrofisiología ocular: potenciales evocados visuales. Esta técnica nos permite estudiar la función de la vía visual mediante la presentación de estímulos visuales al paciente y el registro con electrodos colocados en la cabeza de cómo se transmiten hasta la corteza cerebral dichos estímulos.

 

Test de los Colores. Permite detectar déficits en la percepción de algunas longitudes de onda.

 

 

 

Se utiliza, principalmente, en el caso del glaucoma de ángulo estrecho. En este tipo de glaucoma, no existe un fallo en el sistema de drenaje, pero el iris sí dificulta la salida del líquido intraocular.

 

En ocasiones, el ángulo se cierra por completo dicho drenaje con el consiguiente acúmulo de líquido intraocular y el aumento desmesurado de la presión que conduce a dolor y pérdida de visión. Esta situación ocurre más en hipermétropes con altas dioptrías. Para solucionar esta situación, se pueden crear con láserYag unas ventanas en el iris para que el líquido intraocular circule libremente.

 

Esta técnica pretende cambiar la configuración del iris periférico en aquellos casos en los que éste bloquea la salida del humor acuoso a través de las estructuras del ángulo camerular, por encontrarse en contacto o muy próximas a ellas.

 

La trabeculoplastia es un tratamiento mediante un láser fotocoagulador para el glaucoma. Cuando el sistema de drenaje del líquido intraocular está ocluido se puede utilizar esta técnica para que, mediante pequeños impactos con el láser en la zona obturada, se abran de nuevo los sistemas para favorecer el flujo a su través.

 

La mayor parte de la cirugía del glaucoma consiste crear una vía alternativa para el drenaje del líquido intraocular y así disminuir la presión intraocular. En el fondo es como una “herida” permanentemente abierta. Sin embargo, una parte importante de la supervivencia del ser humano es el proceso de cicatrización de las heridas, con lo que muchas veces el cuerpo tiende a cerrar la nueva vía con el consiguiente fracaso de la cirugía. Una posibilidad es la utilización de un láser para reabrir la herida sin tener que ser intervenido de nuevo.

 

 

Técnicas que aumentan el drenaje del Humor Acuoso:

 

En el glaucoma el sistema de drenaje del ojo no funciona adecuadamente y se acumula líquido intraocular aumentando la presión. El sistema de drenaje se llama trabécula. En esta intervención se corta una parte de la esta estructura creando un canal para que el líquido pueda circular libremente. 

Así, se facilita la salida de líquido dentro del ojo y por tanto la presión disminuye. El mayor problema de la técnica es que disminuye mucho la presión en el postoperatorio precoz, aumentando el riesgo de efectos secundarios. A la larga, el cuerpo tiende a cicatrizar el canal que hemos creado y la técnica deja de ser efectiva.

 

El principio de la técnica es el mismo que la trabeculectomía pero sin llegar a cortar parte del sistema de drenaje. Lo que se intenta es hacer que la pared del canal sea muy delgada para que filtre el líquido de una manera lenta y más controlada. De esta forma existen menos efectos secundarios, aunque la tendencia a cicatrizar y fracasar la técnica es mayor.

 

Existen una serie de dispositivos o válvulas que son capaces de regular la presión intraocular. Se introducen dentro del ojo, eliminando de manera controlada el exceso de líquido para normalizar los valores tensionales. Se trata de:

Implantes de drenaje Subconjuntival: Express, Ahmed

Implantes de drenaje

Supracoroideo

Implantes Trabeculares

iStent.

 

Técnicas que disminuyen la producción de Humor Acuoso:

 

Ciclodestrucción Láser. En ocasiones, cuando la presión no puede ser controlada de otra manera es necesario destruir parcialmente bien con frío o con calor los procesos ciliares, lugar donde se produce el líquido intraocular que rellena la parte anterior del ojo. Existe dos tipos: Endoscópica y Transescleral.